פרופיל

המלצות

פרסומים ומדיה

מדריך מקוצר לתביעה נגד הביטוח הסיעודי

לפי נתוני המפקחת על הביטוח, כשליש מתביעות הסיעוד שמוגשות על ידי המבוטחים לחברות הביטוח (לפני פניה לערכאה משפטית), נדחות על ידי חברות הביטוח.
נקלעתי למצב סיעודי – מה עושים?
תחילה, יש למלא טפסי תביעה לחברת הביטוח שבה אתם מבוטחים. שימו לב: לחברת הביטוח אין כל עניין במצב הרפואי של המבוטח אלא במצבו התפקודי בלבד.
למה הכוונה? מחלותיו של המבוטח אינן מקנות לו תגמולי סיעוד. אי יכולתו של המבוטח הסיעודי לבצע את פעולות היומיום – היא זו בלבד שתקנה לו את תגמולי הסיעוד.

מילאתי את טפסי התביעה ושלחתי מסמכים רפואיים לחברת הביטוח – מה עכשיו?
לאחר משלוח טפסי התביעה והמסמכים הרפואיים, חברת הביטוח תשלח לביתו של המבוטח מומחה – רופא או אחות – לצורך ביצוע הערכה תפקודית.

אילו בדיקות יבצע המומחה שיישלח אלי מטעם חברת הביטוח?
המומחה מטעם חברת הביטוח יבדוק האם מצב התפקוד של המבוטח ירוד באופן כזה שהוא אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה עצמה) בלפחות 3 מתוך 6 הפעולות היומיום (ADL) הבאות:

  • לקום ולשכב
  • להתלבש ולהתפשט
  • להתרחץ
  • לאכול ולשתות
  • לשלוט על סוגרים
  • ניידות

חברת הביטוח דחתה את תביעתי וקבעה כי אינני סיעודי – מה עושים עכשיו?
במקרה של דחייה, עומדות לרשותכם שתי אפשרויות:
1. לערער על ההחלטה בפני הממונה על פניות הציבור בחברת הביטוח.
2. להגיש תביעה בפני בית המשפט.
כמו כן, יש לצרף לתביעה בפני בית המשפט חוות דעת גריאטרית בנוגע למצבו התפקודי של המבוטח.

במקרים רבים, חברות ביטוח שדחו בתחילה את תביעות המבוטחים, החליטו לשלם בסופו של דבר את תגמולי הסיעוד, זאת לאחר שהבינו שאין בכוונת המבוטח לוותר. במקרים אחרים, חברות הביטוח היו מוכנות לשלם תגמולי ביטוח לפני תחילת ההליך משפטי.

לפיכך, אין להרים ידיים לאחר דחיית התביעה. מומלץ להמשיך ולהיאבק תמיד על הזכויות המגיעות לכם עד לקבלת תגמולי הסיעוד שלהם אתם זכאים.

חשוב לזכור כי בכל התנהלות משפטית שהיא, מומלץ לפנות לעורך דין המתמחה ובקיא בתביעות סיעוד, כדי שימצה את זכויותיכם מול חברות הביטוח.
עו"ד גלעד רמתי, סגן יו"ר ועדת ביטוח בלשכת עורכי הדין ומומחה בתביעות סיעוד נגד חברות ביטוח.
לפרטים נוספים www.siud-law.co.il

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

one × 3 =